中华医学会肠外肠内营养学分会
【“临床营养支持疗法相关临床路径”专家圆桌会全纪录(修订稿)】

“临床营养支持疗法相关临床路径”专家圆桌会全纪录(修订稿)


《中国医学论坛报》编辑部  李妍、程蓓(整理)

中国医学科学院、北京协和医院  蒋朱明(修订)

  原文参见:中国医学论坛报. 2012;38(50):A12-A13. 2013;39(4):A9-A11.

  临床路径起源于美国。20世纪80年代初期,美国政府为了抑制医疗费用不断上涨的趋势,提高卫生资源的利用率,以法律形式实行了以耶鲁大学研究者罗伯特·费特(Robert Fetter)和约翰·汤普森(John Thompson)提出的诊断相关患者组(美国国立医学图书馆MeSH主题词:Diagnosis Related Groups,DRG)为付款基础的定额付款制度,又称“单病组核算”(按:DRG/单病组与单病种的异同。相同点:两者的付费标准都预先制定,并且都以疾病诊断以及国际疾病编码ICD为基础。不同点:DRG/单病组仅有近700个,覆盖所有病种;而病种数有近万个,单病种只能选择少数病种;另外,DRG/单病组比单病种的组合方案更为科学、合理)。

  1985年,美国波士顿新英格兰医疗中心卡伦·赞德(Karen Zander)和凯瑟琳·鲍尔(Kathleen Bower)最早制定出第一个护理临床路径(美国国立医学图书馆MeSH主题词:critical pathways,录入词:clinical pathways);同年,美国罗德岛医院内科医师制定出了供医师使用的临床路径;至1993年,基于医院的计算机管理推广后的数据库,美国共开发出25个内科和50个外科临床路径。随后,临床路径传入多个国家和地区。我国大陆也于1996年开始引入临床路径理念;2003~2009年间,全国共162家医院进行临床路径探索;2009年12月,卫生部开始临床路径试点工作,并制定了部分单病种临床路径。

  临床营养的发展,从1967年达德里克(Dudrick)与威尔莫(Wilmore)等报告静脉营养在大动物犬研究中与口服食物相似,能使实验犬同样生长和发育,并在临床实践中证实改善重症患者的结局(outcome)以来,在国内大致出现了三个阶段:从20世纪70年代的“静脉营养和肠内营养用于肠瘘等重症患者改善结局”的慎重应用的第一阶段,到20世纪80年国内生产静脉营养制剂后,进入临床实用和初步普及的第二阶段,到进入21世纪后,肠外和肠内营养的应用显著增加,每年已经达到数百万例的比较普及的第三阶段。然而,在第三阶段中各地区和各科室间发展极不平衡,部分地区和科室存在应用过度,部分地区和科室又存在应用不足的情况。2004年12月,中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)成立,次日就成立“协作组”,在我国东、中、西部的各中心进行“营养风险-营养不足和营养支持情况”实际调查研究工作,协作组按转化医学的T1、T2、T3三阶段转化理念,发展为《营养风险-不足-支持-结局-成本/效果多中心分享数据库》协作组。为推荐肠外肠内营养的规范应用,根据国内和国外的相关临床研究证据,CSPEN于2006年制定了第一部《指南》,于2008年进行《指南》的修订。

  然而,目前我国临床医师“对营养风险-营养不足-营养支持-改善结局”及应激时的合理营养需求仍认识不足,往往只注重专科疾病的治疗而忽视营养支持疗法的合理应用。不合理应用营养支持疗法普遍存在。处在DRG和临床路径逐步推广的时代,为确立营养支持疗法在DRG和临床路径中的位置,应帮助临床医师认识“规范应用,患者受益”的理念,即通过临床研究证实合理规范使用营养支持疗法,有助于改善患者结局,有合理的成本-效果。为此,《中国医学论坛报》特邀相关领域专家,于2012年12月20日在北京召开“临床营养支持疗法相关临床路径专家圆桌会”,就营养支持疗法在临床路径中的位置进行讨论,希望能达成现阶段的初步共识。

  会议由北京协和医院蒋朱明教授担任主席,解放军306医院吴久鸿教授、北京世纪坛医院袁锁中教授、卫生部北京医院朱明炜教授、北京协和医院于康教授和赵维纲教授、上海交通大学医学院附属新华医院吴江医生、上海交通大学医学院附属第六人民医院贾震易医生、厦门大学附属第一医院李佳艺医生出席了会议。其中,于康教授、蒋朱明教授和吴久鸿教授分别进行了中心发言。

  1 中心发言

  1.1 营养风险基本理念:营养筛查、营养评定(于康)

  临床营养支持的目的是让患者受益,包括改善患者结局和改善成本-效果比,其第一步是营养筛查,而筛查是与风险相结合的。

  2002~2003年,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)提出了营养风险概念,即现有或潜在与营养有关因素导致患者出现不利结局的风险,与患者结局相关,且发生率高于营养不良(不足)的发生率。2004年,该工具被引入中国。2006年CSPEN在《指南》中正式推荐营养风险概念和营养风险筛查工具(NRS-2002)

  2003年,ESPEN专家指出,营养筛查是判断个体是否有发生“不利临床结局”的风险(即“营养风险”);2011年,美国肠外肠内营养学会(ASPEN)专家指出,营养筛查是判断个体是否已有营养不良,或有“营养不良风险”,以决定是否须进行详细的营养评定。

  ASPEN《成人营养筛查、评定与干预临床指南》(2011版)指出,营养筛查、评定及干预是营养诊疗的三大关键步骤,且筛查和评定是诊疗的前提。ESPEN《营养筛查指南》(2002版)推荐的营养管理流程为,营养筛查→评定→据结果制定处方,进行营养支持→监测。

  在筛查工具方面,ESPEN和CSPEN均推荐营养风险筛查(nutritional risk screening,又称:nutritional risk score,NRS)2002用于住院患者筛查,其评价指标包括营养状况受损、疾病严重程度及年龄。NRS评分≥3分者存在营养风险,可以直接(或加评定)制定营养支持计划;评分<3分的患者,须进行定期复查。

  一项涉及中国东、中、西部13个大城市三甲医院的调查显示,在普外、胸外、呼吸、消化、肾病及神经科患者中,营养不良的发生率为9.5%,而营养风险的发生率高达35.5%,其中以消化、呼吸及神经科患者最高。对于存在营养风险患者,在普外和消化科得到营养支持者分别占54.3%和49.8%。

  一项中美联合研究显示,与无临床营养支持的患者相比,存在营养风险患者在得到营养支持后,总并发症和感染性并发症发生率均显著降低。经多因素分析后,营养支持是并发症发生的确定性保护因素,而NRS中疾病严重程度和营养状况受损评分是并发症发生的危险因素。

  基于以上研究,《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2009版)对于肠外、肠内营养报销标准,增加了“限有营养风险和不能进食的重症患者”这一规定。

  另一项前瞻性队列研究显示,对于行胃肠道手术且存在营养风险患者,有营养支持的群体的感染性并发症发生率减少。虽然营养支持的费用高于普通输液的费用,但因并发症的减少可减少总的治疗费用。目前,世界卫生组织已将营养不良纳入诊断,而营养风险和营养不足也在进入诊断的过程中。未来须进一步规范临床营养支持的使用。

  1.2 转化医学T1、T2、T3三阶段转化与肠外肠内营养路径(蒋朱明)

  目前多数临床医师认为从基础医学到临床医学(Bench-to-Bed,T1)就是转化医学(translational medicine)。其实,转化医学是T1、T2、T3三阶段转化。T2阶段是进一步证实某种治疗有效,T3阶段则是还需要研究某种治疗的成本-效果比。

  临床营养用药远远比不上心血管、肿瘤等用药那么多新的研究发现,临床营养用药目前很少转化医学T1(基础医学到临床医学)阶段研究工作,即临床营养方面在目前很少真正的创新药物。虽然已经上市的临床营养用药还需要进一步的T2阶段研究工作(如鱼油静脉注射剂、谷氨酰胺双肽等临床有效性研究),但基本型(又称标准型)的肠外、肠内营养用药中的主要组分——长链脂肪乳剂(LCT)在国际上已经临床应用50余年,复方氨基酸制剂在国内就已经应用40余年。目前的问题是如何证明在合理应用的环境中,肠外、肠内营养能不能改善患者结局?成本-效果是不是可以接受?在临床路径中有没有位置?这些已经是属于转化医学T3阶段的内容。

  1.2.1 营养支持的T1、T2、T3阶段

  就国内而言,T1阶段始于1961年,研究内容包括体液、水电解质代谢、氮平衡等。T2阶段主要研究营养支持的目标人群以及营养支持是否带来的结局改善,这就涉及到营养风险筛查及对于有疑问答患者加做营养评定。中华医学会1990年在外科学分会成立营养支持学组,直到2004年才成立CSPEN,次日就成了协作组并发展为《营养风险-不良-支持-结局-成本/效果》多中心分享数据库协作组(简称NUSOC数据库协作组)。

  协作组的第1阶段主要是调查研究国内多个研究中心所在的大医院的“住院患者的营养风险、营养不足的发生率和肠外、肠内营养的实际应用情况”,NUSOC数据库协作组已经收集了3.9万例患者资料。第2阶段主要研究营养支持对有营养风险患者结局的影响,收集了近千例患者资料。第3阶段研究“营养支持对有营养风险患者结局的影响与成本-效果”,也收集了近千例患者资料。从上述过程不难看出,营养支持在转化医学T3阶段的难度,随三个阶段的递进而逐步增加。

  T3阶段主要关注营养支持对有营养风险患者的结局是否有改善?成本-效果比是否能够被接受?包括是否降低并发症、是否缩短住院时间、以及患者结局是否改善等。国家人力资源和社会保障部发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2009版)中规定,限于有重度营养风险患者使用营养支持药物后方可报销。

  1.2.2 营养支持临床路径

  仅规定报销目录并不能有效地推广合理应用和控制营养支持的合理费用。还须从临床路径和按病组付费等方面采取措施。卫生部陈竺部长表示,要发挥医保在支付制度改革中的关键作用,引进先进的支付手段(如按病组预付费)。目前,已在县级医院进行试点和大型医院正逐步推行。而临床营养支持在路径中的位置可能要从风险评估系统中切入,也需要NUSOC多中心分享数据库提供营养支持对有营养风险的患者有可能改善结局的依据和成本-效果比较合理的依据。

  1.3 临床营养支持的成本-效果分析(吴久鸿)

  1.3.1 概述

  营养风险的负担可分为三大类:①流行病学负担,如死亡率、发病率、感染率等;②经济负担,指资源消耗(如住院时间延长、感染治疗费用增加等)及患者劳动力下降等;③人文负担,为健康相关的生命质量受损,如:质量调整生命年(quality-adjusted life years,QALY)和失能调整生命年(disability-adjusted life years,DALY)。进行经济学评价应综合考虑经济和人文负担。

  临床营养支持具有减少并发症发生、缩短住院时间、促进患者认知功能恢复等临床功效。目前,临床营养支持普遍价格较高,而高价格所带来的价值却有待考量。同时,还必须重视用药的安全性,避免过度用药导致的费用增加,甚至危及患者生命。

  国际上对于新药的评估,从最初的质量要求,到安全性标准,发展到临床疗效的突破,形成了一套成熟的评价体系。而到20世纪80~90年代,在原有基础上又增设了“第四道门槛”,即药物经济学评价,这对于指导卫生体系的药品费用控制、定价报销以及新技术开发都发挥了一定作用。

  此外,结合临床证据和经济学评价对健康技术价值进行全面评估被称为“健康技术评估”,通过向政策制定者、投资者、医疗工作者和健康消费者提供必要的信息,帮助他们了解健康技术收益和相对价值,从而作出临床、政策制定、定价及报销等决策。

  1.3.2 经济学评价指标及方法

  经济学评价的主要内容是成本与产出,而成本增量差与产出增量差的比值即增量成本-效果比(incremental cost-effectiveness ratio,ICER)。具体到评价新药的ICER,这一比值即为:治疗方案的成本差额(新药物-现有药物)÷效果差额(新药物-现有药物)。

  成本分析须综合考虑直接医疗成本、直接非医疗成本、间接成本和隐形成本。产出指标的选择决定了经济学评价的方法,而方法的选择取决于临床证据和要解答的问题。国内最常用的经济学评价方法是最小成本分析(cost-minimization analysis,CMA)、成本-效益分析(cost-benefit analysis,CBA)、成本-效果分析(药学名词审定委员会推荐使用规范名词:成本-疗效分析,cost-effectiveness analysis,CEA),而国际上多采用成本-效用分析(cost-utility analysis,CUA)。

  CMA适用于收益或结果相同的备择方案或临床试验证明干预措施与对照相比具等效性或非劣效性。此法计算简便,评估结果易于理解。

  CBA将成本投入和产出结合起来,以货币的形式度量,然而对疼痛减轻、功能改善、生存期延长及生活质量(quality of life,QOL)提高等方面进行货币评估有很多困难,因此很少用于营养支持的经济学评价。

  CEA具有优效性和更好的安全性,其产出指标常采用健康结果或临床效果指标,在使用时须区分中间指标和终点指标。

  CUA中的效用是在效果的基础上发展而来的,是以人们对实施预防、诊断或治疗措施所产生结果的满意程度来计量的指标,是患者对自身生活质量的主观判断和意愿付出,其力图表达健康的全部内涵,体现人们生物-心理-社会属性的整体性和全面性。通过结合效用值与存活数据,得出综合测量生命长度和质量的产出指标QALY和DALY,在有多个关键结果以及跨疾病卫生保健项目的评估中广泛应用。

  1.3.3 临床营养支持的卫生经济学评价

  QALY结合了生命质量和数量,是通过生命年限乘以反映健康相关生命质量的标准权重计算而来,(0.0表示完全死亡,1.0表示完全健康)。在选取治疗方法时,须结合费用和QALY值进行考量。在营养支持评价中,产出指标包括死亡率、并发症发生率、感染率、营养风险降低情况、生命质量改善(如QALY)以及货币衡量效益等。上述数据多来自随机对照临床试验、观察性试验、文献综述以及荟萃分析。当采用不同卫生系统或国家的数据时,应考虑“可转移”的评估。

  此外,在采用临床数据时,还须注意以下问题:①报告结果的异质性(同一干预措施采用不同结果指标报告营养状况;②研究时长或不足以观测到真正的改变;③缺乏对患者特征的掌握(如基本诊断、疾病严重程度、营养缺乏程度等);④偏差和混杂因素;⑤同一营养干预措施受背景和疾病的影响,难以将特殊条件下的结果进行推广。当然,最终,经济学决策的规则仍须遵循ICER的结果。

  2 现场讨论

  蒋朱明教授:现在,在很多临床路径中都规定了治疗总费用,若在路径中没有临床营养的位置,则将来的使用可能会受到限制。卫生部部长陈竺也在讲话中明确谈到,当前中国的报销制度不合理,要采取更合理的按病组付费制度,如单病组核算。

  贾震易医生:谈到临床路径,营养筛查是第一步,而面对众多的工具,如何选用合适的工具,在制定路径时可能也要有所规定。我们医院开始也是把营养筛查(NRS-2002)当作课题在做,但从2011年开始,我们把营养筛查加入到医院信息系统(hospital information system,HIS)中,患者入院时可以通过营养筛查评分,得出营养筛查指标。同时,在病历中会添加评分数据表,提示患者入院时的营养状况。这是初步的工作,下一步要根据筛查结果进行营养支持,但这一部分工作开展得还不十分理想,仅有部分医生会参考筛查评分。规范化开展营养风险筛查、评定、干预,一方面要靠行政手段,另一方面可以通过临床路径的制定来促进开展和推广。

  朱明炜教授:营养风险筛查、营养评定,都是为了找到这部分人群,通过合适的营养支持改善他们的结局,这也是临床营养支持疗法的最终目标。另一个方面,近些年开始逐渐将患者结局的改善扩展到效益和费用比,即,不仅要改善结局,还要节省费用,这也与我国医改方针是一致的。应用简便的营养筛查工具,对于及早发现存在营养风险的患者并及早开展营养支持,具有重要意义。营养支持不能成为单独的治疗方法,营养不良也不是单独的一种疾病,而是疾病的伴随状态,因此,营养支持临床路径不能单独存在,应加入到各个病种的临床路径中。

  李佳艺医生:卫生部2010年开始临床路径试点工作,我们医院在2011年1月开始推广,直接从医嘱系统中就设定了入院-诊断-进入路径-治疗程序。在卫生部制定的肿瘤内科相关路径中,并未涵盖营养筛查内容,在诊疗流程路径中也没有可供选择的营养筛查内容,因此,在诊疗过程中,就可能出现路径外的“变异”。恶性肿瘤接受化疗的患者营养风险高,且在不同肿瘤患者中,上消化道、头颈部肿瘤患者进食受影响较大,而乳腺癌患者则受影响相对较小。因此,他们之间的营养风险也是存在差异的。今后,应该将这些人群进行进一步细分,得出中国自己的临床数据,以进一步指导我国的临床实践。

  吴久鸿教授:目前我们医院营养风险筛查、评定,更多地是作为课题来做,与临床实践关联较少。我个人认为,如果能够将营养风险筛查作为患者入院时的第一项工作来做,可能对后续工作开展有所帮助。此外,正确的教育与引导,对疾病的治疗甚至患者的生活质量具有重大影响。我国人口众多,有些工作做起来更加具有成本-效果比,影响更为深远。

  赵维纲教授:目前,对我科(内分泌科)的神经性厌食、甲状腺功能亢进症患者,我们会请院内的营养科会诊。而对于其他病种,我们没有进行规范的营养筛查,完全依靠临诊医生的判断。对住院患者进行营养支持必然会增加总体住院费用,而国外的营养筛查、干预量表、指南直接拿来用也未必合乎我国的国情,我们希望能够有自己的指南或临床路径作为依据。

  于康教授:目前,关于营养风险筛查、评定、干预,我认为一方面是教育,让大家知道应该用以及如何用,而更重要的是要明确方法基于的理念基础。方法并不难学,难的是明确为什么要学,以及由哪些人来做筛查、评定、干预。患者的营养风险筛查和评定要基于临床,基于患者本身,要由患者的主管医生或有临床基础的主管护士亲自做,而不应该完全依靠营养科医生,否则就不是根据患者需求进行的筛查和评定。可以先选取一些重点科室,如神经内科、老年科、肿瘤科等,让对营养风险筛查有兴趣、有见地的医生牵头做,然后再逐渐铺开。推广是必须的,但要科学推广,不能脱离临床实践和患者。

  蒋朱明教授:卫生部在发布和推行临床路径,将来有可能对报销的医疗费用采用更加先进的管理办法。营养补充、支持、治疗,是营养支持的三个组成部分,作为治疗,要看能否改善结局。此外,欧洲还制定了营养相关的出院标准。在2009版国家基本医疗保险、工伤保险、生育保险报销药品目录中已明确规定,对有重度营养风险患者才可使用营养支持。总之,无论是营养支持的合理应用还是药物经济学,都要靠实践。

  2 场外点评

  3.1 营养支持应有循证基础(中华医学会肠外肠内营养学分会主任委员、上海交通大学医学院附属新华医院蔡威)

  临床营养学(肠外肠内营养学)的发展也是遵循转化医学的发展规律,其发展从20世纪60~80年代“从实验室-临床”的T1阶段,已经转化到目前的代谢和免疫调节,进而改善患者临床结局和进一步的成本-效果分析的T2~T3阶段。

  然而,不可否认的事实是,我国临床医生对这一领域仍然缺乏足够的关注度和相应的知识更新,在临床实践中仍常常存在应用过度和应用不足现象。随着单病组核算(DRG)和临床路径的逐步推广,是否应该应用临床营养支持以及如何应用已经成为非常重要的课题。研究显示,对于有适应证的患者,营养支持有可能改善其临床结局。营养风险筛查是执行临床营养支持的第一步,也可看作是营养支持的循证适应证。ESPEN(2003)、CSPEN(2006)和ASPEN(2011)均先后在其指南中确认了营养筛查的重要性。

  我们正处于循证医学的时代,营养支持也应该有其循证基础,更应当有中国自己的研究数据。CSPEN第一届常委会即组建了营养风险-不足-支持-结局-成本/效果(NUSOC)多中心分享数据库协作组,在第一届主任委员及其团队的长时间努力下,通过31 次工作坊的实践,已经围绕这一主题开展了转化医学T2、T3 阶段的工作,对参加协作组的中国大城市的大、中型医院的营养风险、营养不足的实际发生率和营养支持的实际应用情况进行了前瞻性研究。

  研究发现,在存在营养风险的患者中,与无营养支持群体相比,有营养支持的群体不仅感染相关并发症发生率降低,还具有成本-效果。未来,这方面的工作还需要进一步加强实践。

  为了推进临床营养支持路径的制订和实施,从患者风险评估栏目中切入营养风险筛查内容,或在单病组核算中切入营养风险筛查,我们也要从普及规范化应用、组织临床研究等方面提供更多的支持,并最终促进营养支持的合理应用,使患者真正获益。

  3.2 制订临床营养支持相关的临床路径必将使患者获益(同济大学附属第十人民医院普通外科秦环龙教授)

  营养筛查和评定是进行临床营养支持前的第一步和第二步,可以帮助临床医生判断患者是否存在营养风险或营养不良以及是否需要进行营养支持,为营养干预的实施提供依据。

  目前,国内临床医生在进行临床营养支持前,大多不对患者进行营养筛查和评定,即使有筛查,大多也停留在科研水平,而未在临床实践中发挥应有的指导作用。临床医生仍然在依靠临床经验或“主观感觉”应用营养支持,有时甚至是在利益驱动下随意使用,造成许多不合理的现象。一些有营养风险的患者没有得到营养支持,而另外一些没有营养风险的患者却应用了营养支持,部分患者因此非但不能从营养支持中获益,反而可能增加了并发症的发生风险和医疗费用。

  因此,制订临床营养支持相关临床路径十分必要,有助于规范临床营养支持的应用,避免医疗资源和费用的浪费,最大程度地使患者受益。

  当前,ESPEN、ASPEN及CSPEN均制定了相关指南。然而,广大卫生行政管理人员及临床医生对营养风险筛查和营养评定普遍缺乏认识,应该大力宣传和推广相关理念,以利于临床路径的制订和实施。在CSPEN下属的的《营养不良-风险-支持-结局-成本/效果》的临床研究,可以为临床路径的制订提供依据。不同学科和不同病种的营养支持存在差异,必须通过一定样本量的多中心研究,分别构建不同病种的数据库,并制定相应的临床路径,以提高其科学性和可操作性。

  此外,目前在我国临床上常常采用的营养筛查工具是基于欧美人群开发的NRS-2002,在使用过程中仍存在一些争议。开发质量更高的、基于中国人群的筛查评定工具,必将更好地推动临床营养的合理应用。然而,开发新的筛查工具的基础是有大量的高质量的随机对照研究和队列研究,但国内学者很少开展随机对照研究和队列研究,这就是我国开发不出新的筛查工具的根源。

  3.3 结肠癌和胃癌根治手术临床路径须进一步优化(南京军区南京总医院普通外科李幼生)

  营养筛查、评定与干预是成人营养诊疗的关键步骤,ASPEN 2011年临床指南,CSPEN 2006、2008年指南,营养风险理念、营养风险筛查、营养评定,临床营养支持的经济学评价,我认为甚好,没有意见。

  但对于“结肠癌根治切除手术临床路径”和“胃癌根治手术临床路径”,我要补充外科理念变化问题,特别是在“快通道外科”(fast track surgery)广泛应用于临床之后,在临床实践中很难见到还按照上述路径要求处理患者的情况。实际上,目前我科的患者无论是结肠癌还是胃癌,如果术前没有肠梗阻、营养不良、贫血等并发症,很少再接受术前置胃管及肠道准备,而多数患者术后6小时内即开始肠内营养,手术当天大约可耐受200ml左右肠内营养,80%的患者在术后第1天能够耐受大约500ml肠内营养,而术后第3天,多数患者能够耐受全量肠内营养。其中,结肠癌患者术后第5天的出院率在70%左右,术后第7天的出院率在90%以上,而胃癌患者较结肠癌晚1天左右。即使是术后接受化疗的患者,也很少有在术后第9天出院的。

  因此,对于上述临床路径,需要进一步优化。我科目前已经不采用上述临床路径,主要改变为:①术前不禁食;②术前不进行肠道准备;③术前不放置胃管或尿管,即使放置也尽早拔除;④不常规放置腹腔引流管;⑤术后镇痛与术中全麻、连续硬膜外麻醉联合应用;⑥术前半小时应用抗生素,术后应用2剂抗生素;⑦术后早期给予肠内营养,对于接受胃肠道肿瘤手术患者,早期肠内营养在术后6小时实施是安全的;⑧患者早期下床活动;⑨制定出院标准,即无痛、可自由活动以及进食固体食物即可出院。

  在我科接受手术的患者主要是多次手术或出现并发症的患者,但每年仍可实施1000例左右的胃肠道手术(约占年手术量的1/4),对于胃肠道肿瘤患者而言,上述处理已是我们的常规临床路径。

  3.4 营养风险筛查是肠外肠内营养切入肿瘤化疗路径的第一步(厦门大学附属第一医院肿瘤内科佳艺,北京协和医院基本外科蒋朱明)

  2012年11月,我国卫生部印发了胃癌姑息化疗、胃癌术前化疗、胃癌辅助化疗、乳腺癌化疗、原发性肺癌内科治疗、食管癌化疗、直肠癌化疗、结肠癌化疗等涉及6个癌种的8个肿瘤化疗临床路径。可能是国内尚无肠外肠内营养支持改善患者结局的循证医学证据,在上述肿瘤化疗临床路径中均未包括营养诊疗相关内容。

  3.4.1 营养筛查是临床营养切入肿瘤化疗路径的第一步

  参考CSPEN指南(2006、2008)、ASPEN指南(2011)和ESPEN指南(2003),非终末期接受化疗的恶性肿瘤患者的营养诊治,也应该从营养筛查开始。

  那么,该使用何种筛查工具呢?2012年1月正式发表于《临床肿瘤学杂志》、由中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)肿瘤营养治疗专家委员会编写的《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》推荐:现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为患者自评-主观整体评定(Patient Generated - Subjective Global Assessment,PG-SGA)和NRS-2002。

  3.4.2 PG-SGA及NRS-2002主要差别

  通过中国医学科学院信息研究所的系统文献检索及与詹斯·康卓普(Jens Kondrup)的邮件探讨,我们发现二者之间有着来源上的本质区别。

  NRS-2002是Jens Kondrup为领导的ESPEN工作组基于128项随机对照临床研究结果开发的、循证医学证据相对充分、目前唯一与疾病诊断挂钩的营养筛查工具。2003年发表于《Clinical Nutrition》杂志,被ESPEN和CSPEN所推荐,适用对象是成年至老年住院患者;由对患者进行诊疗的医务人员完成;目的在于了解住院患者是否存在营养风险、是否须制定营养支持计划。须强调的是,“营养风险”是指现有的或潜在的与营养相关的导致患者出现不利结局的风险,是一个与临床结局相关的指标,而不仅仅是营养不足的风险。显然,有营养风险的患者多于营养不足者。

  PG-SGA是1996年由费斯·奥特瑞(Faith Ottery)提出的由患者和医务人员共同完成的营养评定(与SGA一样,没有随机对照临床研究结果为基础),首先由患者在等待医务人员时,完成一份包括体重变化、饮食情况、症状及身体情况等四个方面的问卷(按:即Patient-Generated的部分),随后由医务人员(医生、护士或营养师)进行疾病及其营养需求的关系、代谢状态、体格检查的评定,共同完成营养评定后明确营养分级。PG-SGA的本质是与SGA一样的(按:PG-SGA与SGA的主要区别是把一部分问诊内容交给患者自评,两者均无定量的、客观的人体测量学检查、实验室检查),目的是对有营养不良风险的患者制订个体化的营养支持方案提供更多的数据,以及营养支持效果的系列观测。据Kondrup电子邮件介绍,目前仍缺乏使用PG-SGA指导临床改善临床结局的论文报告。此外,患者须具备一定的阅读水平,方可配合完成PG-SGA中准确填表这一步骤。

  3.4.3 正确使用NRS-2002开展恶性肿瘤患者营养筛查

  虽然NRS-2002目前是CSPEN推荐的营养筛查工具,被临床工作者所接受,但是在实际应用中应注意避免一些误区。例如:疾病严重程度的评分中,往往机械地与诊断挂钩(如一般肿瘤评1分,血液恶性肿瘤评2分)而忽视了其本质是:评判疾病给患者带来的营养代谢需求的变化。故诊断相同者,筛查的评分是可以不同的。

  我们应该正确使用NRS-2002对恶性肿瘤患者进行营养风险筛查,检测不同癌种、不同分期的肿瘤患者营养风险发生率和营养不足发生率。按NRS-2002的数据,营养不足可以理解为有两个来源:①NRS-2002营养受损部分的评分≥3分;②BMI<18.5及一般情况差。肿瘤患者营养不足发生率还有其特点,即肿瘤细胞分泌的细胞因子如肿瘤坏死因子(TNF)等均对营养代谢状况有损害。

  要说明的是,利用国内目前尚未规范使用营养支持的客观实际,在预定癌种(有助于基线可比性)中比较有营养支持和无营养支持两个群体的临床结局、QALY以及成本-效果比,可以研究非终末期接受化疗且存在营养风险的肿瘤患者中,接受营养支持是否有改善结局和QALY的成本-效果比。

  总之,诊疗技术的不断进步使得多种恶性肿瘤逐渐成为一种可控可治的慢性病,因此,更应重视非终末期接受化疗的恶性肿瘤患者的营养诊疗,以期改善患者结局,并具有合理的成本-效果比。