中华医学会肠外肠内营养学分会
【营养风险筛查是营养支持的第一步】

营养风险筛查是营养支持的第一步


浙江大学医学院附属第二医院 韩春茂

  随着我国经济发展和人民生活水平的提高,日常就医的患者营养不良正日趋减少。但是患者因各种因素并存的营养不良或营养风险仍然占据较高比例【1-2】。众所周知,营养支持可改善患者的结局。但在临床工作中,究竟哪些患者需要营养支持呢?这就是所谓营养支持的适应证问题。如果适应证恰当,营养支持会给患者带来益处;反之,如果适应证不恰当,营养支持也会给患者造成伤害。对此,笔者推荐营养风险筛查(nutrition risk screen)2002版(NRS-2002)【3】,认为这是适用于临床筛查营养支持适应证的第一步。

  1 何谓营养风险

  营养风险是指对患者结局(感染有关并发症、住院日等)发生负面影响的风险。临床上营养风险与营养不良有着同样重要的意义。营养风险是通过NRS-2002综合评分获得的,当评分大于等于3.0分时,称为重度营养风险,它表明了患者存在因疾病或手术造成的急性或潜在营养代谢受损,营养支持给这类患者带来好的临床结局机会较大。

  2 营养风险筛查的由来

  NRS-2002由欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)于2002年发表,是医护人员可实际用来判断患者是否需要营养支持的简便工具。2002年ESPEN大会上,推出了用于成年住院患者的NRS-2002。对于总评分大于等于3.0分的住院患者要求制定营养支持计划。对评分暂时低于3.0分者,可以定时进行再次营养风险筛查【3】。NRS-2002的循证基础来源于Kondrup等【4】采用评分的方法对营养风险加以量度,他们对128个临床随机对照研究(RCT)共8944例接受营养支持的患者进行评估,评价营养支持对某些疾病临床结局(包括降低病死率、减少严重并发症的发生、缩短住院日和病程、减少经济耗费)的影响。通过对这些RCT进行系统评价后发现,有营养风险患者接受营养支持后,良性临床结局比例高于无营养风险患者。之所以以评分达到或大于3.0分作为营养风险标准,其理由如下:按照所引用的RCT报告,将所有接受各种营养支持的患者根据NRS-2002总评分按≥2.0、2.5、3.0、3.5、4.0分绘制ROC曲线,结果≥3.0分时敏感度和特异度高。将是否≥3.0分判断为是否有营养风险来将患者分成两类,统计分析发现,NRS-2002评分大于或等于3.0分的患者,应用临床营养支持后,患者有良性临床结局的比例较高。

  2002年以后发表的多中心(有212个中心参加)临床研究结果表明,NRS-2002在预测营养不良风险和营养治疗的有效性方面,具有其它工具所不可比拟的优势【3-4】。一些学者以主观综合评定法(subjective global assessment,SGA)为标准,对995名患者同时应用营养风险指数(nutrition risk index,NRI)、营养不良筛查工具(malnutrition universal screening tool,MUST)和NRS-2002方法进行营养风险状况调查,结果显示NRS-2002具有更高的敏感度(62%)和特异度(93%),以及阳性结果(85%)和阴性结果(79%)预测力【5-6】。此结果在泰国学者对430名患者的调查中也得到印证【7】。因此,NRS-2002被欧洲的医学专家推荐为住院患者营养风险评定的首选工具嗍。但对于不能确切测量身高、体重的一小部分患者(如有严重水肿的部分患者)来说,由于无法得到可靠的体重指数(BMI),故难以使用这一方法。ESPEN也考虑使用白蛋白水平(<30g/L且无严重肝肾功能障碍者)来评估这一小部分患者是否有营养不良嘲。国外对于不同科室、不同疾病住院患者营养不良/营养风险发生率的调查结果发现,不同科室的差别较大【10-15】。

  3 营养风险筛查工具介绍

  NRS-2002在临床实际使用中非常简便可靠,一般护士只要经过正规培训即会使用。实际上,使用NRS-2002筛查每个人院患者大致只需要3~5min,使用的表格如下:

初步筛选
筛选项目
BMI<20.5(kg/m²)

最近3个月有体重减轻?

最近1个星期食茸是否减少?

疾病是否严重(例如:是否在接受强化治疗)?


  以上若有任何一项为“是”,则进行第二阶段筛选;若皆为“否”,则每周重新评估,但若患者欲行重大手术,则必须执行预防性的营养治疗计划。

第二阶段筛选
营养状况指标(单选)分数若“是”请打钩
正常营养状态0
3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量少于需要量的50%~70%1
2个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量少于需要量的25%~50%2
1个月内体重减轻>5%(或3个月内减轻>15%)或最近1个星期进食量少于需要量的25%或BMI<18.53
疾病严重程度(多选)分数若“是”请打钩
骨盆骨折或者慢性疾病患者合并有以下疾病:肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1
腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2
颅脑损伤、骨髓抑制、重症监护(APACHE>10分)3
总分(年龄≥70岁加算1分)

  总分≥3.0:患者有营养风险,需营养支持治疗
  总分<3.0:若患者将接受重大手术,则每周重新评估其营养状况
  实际应用时也可以省略表格中的初步筛查,直接进入第二阶段筛查。

  4 营养风险筛查在我国的应用实例

  2005年我国应用NRS-2002方法开展的一项纳入超过14000例住院患者的多中心营养风险筛查调查研究结果显示,包括呼吸科、肾脏科、消化科、神经内科、普外科、普胸外科6个专科患者的总营养不良发生率为11.3%,具有营养风险患者的比率为33.9%【1】。张片红【2】对浙江省8家三级医院3603例住院患者进行了调查,结果发现23.9%的患者营养风险评分≥3.0分,但其中只有17.7%的患者接受了营养支持;另外在2739例营养风险<3.0分的患者中有6.2%接受了营养支持。以上研究说明了营养支持在我国还有很长的路要走,同时也说明了营养风险筛查工具的可行性。

  实际应用中,对临床各种疾病患者代谢状态的评分存在着某些主观因素。表中骨盆骨折、慢性病患者合并有以下疾病或状态:肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤计1.0分;腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤计2.0分;颅脑损伤、骨髓抑制、ICU病患(APACHE>10分)计3.0分。除此以外大量的病种目前都没有循证医学的证据,首先要依赖医生或护士对疾病可能产生代谢增高状态的认识和理解,才能算出这一项的分值。然后就是在大量的临床实践和随机对照研究中逐个发展某种疾病或在某种状态下患者的代谢状态评分。例如:烧伤患者处于相当高的代谢状态,在这个专业中,烧伤面积30%的患者被公认需要营养支持。我们可以这样理解,烧伤面积30%的患者的代谢状态评3.0分,但是烧伤面积小于30%的患者评多少分呢?当患者是老年人,或伤后l周内进食量只有原来的5%时,那么有可能患者有重度营养风险或需要营养支持。所以,我们可以这样设定:烧伤面积20%~29%或Ⅲ度烧伤面积5%~9%的患者,代谢状态评分计2.0分;烧伤面积10%~19%或Ⅲ度烧伤面积l%~4%的患者,代谢状态评分计1.0分;烧伤面积小于10%且没有Ⅲ度烧伤时,代谢状态评分计0分。这种设想的提出就要经过临床大样本、多中心的临床随机对照研究,最后才能认定这个不同烧伤程度下代谢状态评分的正确性。

  目前,我们处于循证医学时代,希望临床工作者在更多的学科领域应用该工具筛查需要营养支持的患者,然后通过确认患者是否受益来进一步验证该工具在中国的有效性和适用性。

参考文献
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