中华医学会肠外肠内营养学分会
【2012年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床营养周纪要】

2012年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床营养周纪要


南京军区南京总医院  王新颖

  2012年1月21日至24日,美国肠外肠内营养学会(ASPEN)第35届临床营养周(CNW)在佛罗里达州奥兰多市举行。本届CNW主题为“推进临床营养与代谢的理论与实践”(Advancing the Science and Practice of Clinical Nutrition and Metabolism),并着重围绕肠外营养(PN)的安全和药品不足问题。本届CNW在每天约12小时的议程中,召开了41场不同形式和不同层次的论文报告会、专题研讨会、继续教育讲座,吸引了近1800位来自美国、加拿大、墨西哥、南美洲、欧洲、亚洲的医生、营养师、护士、药剂师、教育工作者和研究人员,并评选出21篇优秀论文(其中5篇入围哈利·瓦尔研究奖年度提名候选)。本文就2012年第35届CNW优秀论文分享如下。

  1 哈利·瓦尔研究奖年度提名候选论文(Harry M. Vars Research Award Candidates, Premier Abstracts)

  1.1 肠内营养(EN)添加短链低聚果糖(scFOS)益生元能够促进肠衰竭的肠适应:Barnes等【1】通过用添加了scFOS益生元的EN辅以PN给予肠功能障碍小猪模型,发现益生元对于残存小肠的上皮增殖、蛋白质合成、营养物质的吸收都起到促进作用。FOS能明显改善肠道内微生物种群比例,是双歧杆菌的活化增殖因子,可抑制肠内腐败物质产生,抑制有害细菌生长,促进钙和铁的吸收,减轻肝脏负担。

  1.2 谷氨酰胺对热应激和氧化应激时肠上皮细胞凋亡的保护作用:Kalweit等【2】分别在热应激和氧化应激条件下对各种热休克蛋白(HSP)进行定量检测后,认为谷氨酰胺在热应激状态下可增加HSP25、32、70的表达,在氧化应激情况下可增加HSP32的表达,从而增加小肠细胞在应激时的存活率,同时可减少诱导细胞凋亡的关键因子Cleave CASP3,从而减少细胞的凋亡。

  1.3 外科癌症患者的围手术期免疫营养:Klek等【3】通过将免疫调节营养用于癌症围手术期营养不良患者,认为免疫营养可减少外科并发症的发生,减少住院天数,降低死亡率;但是对于围手术期营养状态良好的患者,其作用应在仔细考量后应用。

  1.4 持续PN或EN所致胰岛素抵抗对胰岛素信号功能及胰高血糖素样肽(GLP)-1分泌的影响:Stoll等【4】通过研究认为,与连续营养输注相比,间断给予营养可明显增强胰岛素敏感性;连续肠外或肠内给予要素营养液所致胰岛素抵抗与GLP-1分泌和组织胰岛素信号的减少密切相关;给予营养支持的方式(连续或间断)对于胰岛素敏感性的影响要大于营养支持途径(EN或PN)。

  1.5 口服谷氨酰胺可减少心脏手术患者围手术期心肌损伤及围手术期并发症:Weitzel等【5】给予心脏手术后患者较高剂量谷氨酰胺(25g,bid)口服,发现血液中肌钙蛋白与CK-MB含量明显减少,提示高剂量的谷氨酰胺口服与为添加高剂量的EN相比,对于术后的心肌具有一定的保护作用。

  2 重症监护与外科优秀论文(Abstracts of Distinction, Critical Care & Surgery Session)

  2.1 营养摄入不足以及蛋白质分解对蛛网膜下腔出血患者医院内感染发生的影响:Badjatia等【6】通过观察,发现营养摄入不足以及蛋白质大量分解,可增加蛛网膜下腔出血患者2周内医院获得性感染的发生几率。

  2.2 术前碳水化合物进食对于术后早期碳水化合物摄入时间和摄入量的影响:Luttikhold等【7】通过术前给予大鼠碳水化合物进食,发现其在肠道手术后24小时的进食量明显多于对照组术前禁食的大鼠,并且进食的时间早于对照组,提示术前一定量的进食碳水化合物,可能对术后早期的营养支持和恢复起到重要作用。

  2.3 重症心血管疾病患者使用PN与死亡率较高相关:Weijs等【8】发现早期PN由于可能导致高血糖、感染等并发症,对于重症患者可能产生与预期相反的效果,重症心血管病患者早期(d1~d4)给予PN反而增加死亡率。

  3 胃肠与肝病优秀论文(Abstracts of Distinction, GI & Hepatic Session)

  3.1 膳食纤维饮食对结肠肿瘤化疗过程中伊立替康(CPT-11)肠道毒性的调节作用:CPT-11用于结直肠癌的化疗,其代谢产物SN-38可被大肠中细菌产生的β-葡萄糖醛酸苷酶激活,从而对肠上皮产生毒性作用,导致肠上皮损伤、炎症反应、肠道菌群改变。Lin等【9】发现肠内给予不溶性膳食纤维,可减轻结直肠癌时化疗药物对肠黏膜的损伤作用。

  3.2 益生元+益生菌制剂改善女性慢性便秘的前瞻性、双盲、对照研究:Logullo等【10】给予女性慢性便秘患者连续30天服用低聚果糖+益生菌制剂,发现可有效增加慢性便秘患者平均每小时的肠道蠕动次数,增加排便量和排便次数,且未发现有明显的副作用。

  3.3 术前EN不足对于结肠肿瘤术后患者预后和无复发生存的影响:全肠外营养(TPN)导致的肠黏膜相关淋组织数量和功能的下降,被认为是导致感染性并发症的重要原因。Okamoto等【11】研究发现在大肠癌患者,术前EN的缺乏可减少肠道T细胞数目、减少可溶性IgA的产生以及成熟树突状细胞的数量,从而降低肠道的免疫功能。因此长期缺乏EN可明显增加大肠癌术后的复发率,降低无再发存活率,成为大肠癌术后死亡率增加的独立因素。

  3.4 替度鲁肽能够增强短肠综合征(SBS)患者营养吸收并在减少PN用量情况下维持营养平衡:SBS患者由于吸收功能不足,经口饮食无法获得足够营养物质,而常需要辅以PN,但PN所引起的并发症等又使得我们期望减少PN的使用。替度鲁肽是一种胰高血糖素样肽2(GLP-2)类似物,Winkler等【12】临床研究表明其能够改善SBS患者胃肠道黏膜完整性和吸收功能,通过增加小肠微绒毛和隐窝数量,增加胃肠道对水分、脂肪、氮的吸收,较少粪便排除,最终减少PN用量。

  4 营养不良与评定优秀论文(Abstracts of Distinction, Malnutrition & Nutrition Assessment Session)

  4.1 老年癌症患者营养不良发生率:Hernandez等【13】将老年(≥65岁)癌症患者营养不良发生率,与同环境中相对年轻个体(<65岁)进行比较。结果发现:老年(≥65岁)癌症患者营养不良发生率>60%,明显高于<65岁组。营养不良与年龄具有相关性,但是这种相关性通过肿瘤部位、化疗、肿瘤分期、糖尿病和性别矫正后有所减弱。

  4.2 人类免疫缺陷病毒(HIV)感染和抗逆转录疗法对HIV感染成年女性静息能量消耗(REE)的影响:已有多项研究报道了HIV感染会使得REE升高,但关于HIV感染和抗逆转录治疗对女性感染者REE影响的研究较少。Mittelsteadt等【14】对健康人群与HIV感染女性患者的REE差异开展了临床研究,发现HIV感染是影响间接能量代谢和人体成分的主要因素。

  5 肠外营养优秀论文(Abstracts of Distinction, Parenteral Nutrition Session)

  5.1 大型教学医院比较预混PN与个体化PN有效性及安全性的观察性研究:欧洲建议认为70~85%的患者可以使用预混PN,但是个体化的PN又是重症患者所必须的。并且在过去20年,美国就使用预混PN进行了深入讨论。Pounds等【15】对预混PN的安全性、有效性及经济性进行了临床研究,表明预混PN与个体化PN同样具有安全性和有效性,并且费用更少。

  6 儿科/新生儿优秀论文(Abstracts of Distinction, Pediatric / Neonatal Session)

  6.1 儿科重症监护室(PICU)慢性病患儿代谢状态与住院时间(LOS)和过度喂养风险的相关性:在PICU长期住院的慢性病患儿,其代谢状态各异,因此为其提供良好的营养支持方案面临诸多挑战。Ariagno等【16】通过临床研究明确了能量消耗与住院时间的关系,证实该类患者中低代谢患者占大多数,而且LOS增加伴随着预测能量百分比(PEE)的减少。因此,对于长期ICU治疗的慢性病患儿,应使用间接测热法(IC)来指导营养支持治疗,ICU住院时间越长越应注意防止过度喂养发生。

  6.2 早产儿胎龄可用于预测出生后第一周发生高脂血症的风险:临床医师对早产儿使用静脉脂肪乳剂非常谨慎,因为预知该类患儿有高脂血症风险,而高脂血症常会带来不良结果(核黄疸、肺部感染等)。但是,定义高脂血症的标准在各中心并不统一。因此,Drenckpohl等【17】通过临床研究来证实胎龄是否能够用于预测发生高脂血症的风险。结果发现26~32周早产儿能够耐受更高剂量的脂肪乳剂,并且高脂血症风险小;23~25周早产儿在PN前7天有高脂血症风险,比26~32周风险更大,且妊娠时间与风险负相关。

  6.3 人乳低聚糖(HMO)影响肠道成熟的体外研究:由于使用配方奶粉的婴幼儿与母乳组相比死亡率和发病率更高,故Holster等【18】通过体外研究明确有益婴幼儿的HMO对肠黏膜上皮分化的作用。结果证实给使用配方奶粉的婴幼儿添加HMO能够促进小肠成熟,为早产儿带来益处。

  6.4 重症患儿蛋白质和能量摄入的观察性研究:预测公式明确能量消耗并不可靠,常引起患者营养不足或过剩,而营养不良常会影响了临床预后。Slattery等【19】通过临床研究明确营养支持是否达到预测患者需要量,认为PICU患者热卡及氮量供给偏少,出入院体重无明显差异,故能量公式不能很好测出患者能量消耗。

  6.5 鱼油在胆汁淤积性肝病模型中对过氧化物酶体增殖物激活受体α(PPAR-α)表达和活性的影响:PN相关性肝病(PNALD)常出现在长期PN的患儿当中,实验表明给予PNALD患者鱼油能够起到抗炎和抗凋亡的作用。Tillman等【20】体外研究证实鱼油治疗PNALD患者与PPAR-α活性有关,鱼油可以促进PPAR-α表达,减轻炎症反应从而改善胆汁酸引起的肝细胞损害(如PNALD)。

  6.6 上臂围/枕额径比例与儿童标准人体测量指标的关系:人体测量指标是儿童营养评价的重要方法,但对于重症患儿来说准确测量身高体重非常困难。当无法获得身高体重时,目前常用上臂围/枕额径比例来反应这些指标。这一比例在3~48月的营养不良或营养正常的儿童中差异巨大。Vermilyea等【21】的临床研究探讨了上臂围/枕额径比例与危重患儿标准人体测量指标间关系,认为3~36月重症患儿的上臂围/枕额径比例与体重-身高有相关性,3~48月重症患儿的上臂围/枕额径比例与体重-年龄有相关性。

参考文献

  1. Barnes J, Tappenden K. Intestinal adaptation is stimulated by partial enteral nutrition supplemented with the prebiotic short chain fructo- oligosaccharide in a neonatal intestinal failure piglet model. JPEN. 2012;36(1):122.

  2. Kalweit A, Stutzman D, Baird C, et al. Glutamine prevents apoptosis in intestinal epithelial cells during heat stress and oxidative injury models. JPEN. 2012;36(1):122.

  3. Klek S, Szybinski P, Szczepanek K. Perioperative Immuno nutrition in Surgical Cancer Patients. JPEN. 2012;36(1):123.

  4. Stoll B, Cui L, Holst J, et al. Insulin resistance induced by continuous parenteral or enteral nutrition is associated with impaired insulin signaling and GLP-1 secretion in neonatal pigs. JPEN. 2012;36(1): 123.

  5. Weitzel L, Sufit A, Baird C, et l. A randomized controlled pilot trial of glutamine in patients undergoing cardiac surgery: oral glutamine reduces myocardial injury and perioperative complications. JPEN. 2012;36(1):124.

  6. Badjatia N, Monahan A, Carpenter A, et al. Underfeeding and protein catabolism lead to hospital acquired infections in subarachnoid hemorrhage patients. JPEN. 2012; 36(1):124.

  7. Luttikhold J, Oosting A, van Leeuwen P, et al. Pre-operative carbo- hydrate loading improves post-operative food intake in rats. JPEN. 2012;36(1):124-125.

  8. Weijs P, Beishuizen A. Use of parenteral nutrition in critically ill cardiovascular patients is related to higher mortality. JPEN. 2012;36(1):125.

  9. Lin X, Farhangfar A, Gaenzle M, et al. Non-digestible carbo hydrates in the diet modulate toxicity of CPT-11 / 5 fluorouracil chemotherapy in rats bearing ward colon tumor. JPEN. 2012;36 (1):126.

  10. Logullo L, da Silva M, Bittencourt A, et al. Symbiotic improves women chronic constipation. A prospective, double blind, controlled study. JPEN. 2012;36(1): 126.

  11. Okamoto K, Fukatsu K, Hashiguchi Y, et al. Preoperative lack of enteral nutrition as a prognostic factor of relapse free survival after colon cancer surgery. JPEN. 2012;36(1): 126-127.

  12. Winkler M, Fujioka K, Youssef N, et al. Teduglutide enhances nutrient absorption in adult subjects with short bowel syndrome and maintains nutritional balance despite significant reductions in parenteral support. JPEN. 2012;36(1):127-128.

  13. Hernandez G, Matia P, Cabrerizo L, et al. Malnutrition prevalence in elders with cancer. JPEN. 2012;36(1):129.

  14. Mittelsteadt A, Hileman C, Payne K, et al. The effects of human immunodeficiency virus and antiretroviral therapy on resting energy expenditure in adult HIV-infected women. JPEN. 2012; 36(1):129.

  15. Pounds T, Iqbal K, Orija I, et al. Evaluation of efficacy and safety of premixed parenteral nutrition (PN) vs. customized parenteral nutrition in a large teaching hospital: an observational study. JPEN. 2012;36(1):129-130.

  16. Ariagno K, Bechard L, Mehta N. Correlation of metabolic state with length of stay and the risk of overfeeding in chronically ill children in the PICU. JPEN. 2012;36(1):129-130.

  17. Drenckpohl D, Wang H, Macwan K. A premature infant's gestational age is a predictor for the risk of hypertriglyceridemia during first week of life. JPEN. 2012;36(1):131-132.

  18. Holscher H, Davis S, Tappenden K. Human milk oligosaccharide (HMO) influence intestinal maturation in vitro. JPEN. 2012;36 (1):132.

  19. Slattery H, White M, Robyn Littlewood. Protein and energy intake in critically ill children: an observational study. JPEN. 2012;36(1):132- 133.

  20. Tillman E, Helms R, Black D. Peroxisome proliferator-activated receptor-alpha expression and activity are altered by omega-3 polyunsaturated long-chain fatty acids in a cholestatic liver disease model. JPEN. 2012;36(1):133.

  21. Vermilyea S, Rothpletz-Puglia P, Parrott JS. The relationship between mid-upper arm circumference to occipitofrontal circumference ratio and standard anthropometric measurements in pediatrics. JPEN. 2012;36(1):133-134.