中华医学会肠外肠内营养学分会
【肿瘤营养学的指南与实践】

肿瘤营养学的指南与实践


南京军区南京总医院 江志伟,黎介寿

  肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论进行肿瘤预防和治疗的一门新学科【1】。恶性肿瘤病人是营养不良的高危人群,患病率高达40%~80%。营养不良严重影响肿瘤病人的预后及治疗耐受性,降低肿瘤病人的生活质量。在肿瘤综合治疗中营养支持治疗正越来越发挥着重要的作用,受到临床广泛重视。

  1 美国肠外肠内营养学会(ASPEN)的应用指南

  2009年,ASPEN发布肿瘤病人营养支持治疗的新指南【2】如下:①无证据表明营养支持会促进肿瘤生长。虽然理论上有担心营养支持可能促进肿瘤的生长,但多年来的临床实践无证据显示营养支持促进了肿瘤生长。针对营养不良的肿瘤病人进行营养支持,不会促进肿瘤生长,通过营养支持可以增强免疫功能,反而对抗肿瘤治疗获益。②营养良好的手术、放化疗病人无需常规预防性地使用肠外营养(PN)和肠内营养(EN)支持,因为PN或EN支持都未显示出比鼓励口服进食获得更好的有效性。③对于中度或重度营养不良的手术病人,术前进行7~14d的营养支持是有益的,但需要评估营养支持与延迟手术之间的利弊。④对有营养不良、长期不能进食或营养吸收不足的病人,进行抗癌治疗时应适时地给予营养支持。⑤在姑息支持治疗终末期的肿瘤病人中,通常很少使用营养支持,即使应用也只有少数病人可能获益,如预期生存超过40~60d;卡氏生活质量评分(KPS)>50分;无严重器官功能障碍。但需要与家属和病人进行充分沟通与配合。⑥肿瘤病人营养支持遵循一般病人或危重症病人营养支持的普遍原则,即胃肠道有功能首选EN,胃肠道功能不全或障碍时使用PN。有证据显示,使用N-3脂肪酸、核苷酸等免疫增强型EN,特别是对大手术病人或营养不良的肿瘤手术病人有益,可减少术后感染等并发症。⑦目前不认为单独通过饮食疗法能达到抗肿瘤、杀灭肿瘤的疗效。而通过鼓励病人正常自然进食、口服辅助营养、人工EN或PN,根据不同的疾病状态,可以帮助改善病人的营养状况,提高免疫功能,纠正器官功能不全,营养支持可成为肿瘤综合治疗中一个重要的组成部分。营养的补充不但能增加体重,而且还可以改善免疫功能,具有抗氧化应激等多种作用。免疫营养学或营养药理学已将营养支持(nutritional support)提升到营养治疗(nutritional therapy)的新水平。

  最近,中国抗癌协会肿瘤营养支持治疗专家委员会发布了《中国恶性肿瘤病人营养支持治疗的专家共识》,其实质与ASPEN的指南无异,可供临床参考应用。

  2 肿瘤病人营养风险筛查与营养状况评估

  肿瘤病人营养支持的第一步就是营养风险筛查与营养状况评估。肿瘤病人在手术、化放疗等过程中无需常规使用营养支持,但指南中又非常强调若病人存在营养不良或有营养不良的风险时,就必须进行PN或EN支持。目前,临床针对肿瘤病人进行营养不良筛选的量表,有病人主观整体评估量表(PG-SGA)、总体主观量表(SGA)、营养风险筛查量表-2002(NS-2002)等【2】。应用这些量表可以帮助我们早期发现营养不良高风险的肿瘤病人,其中PG-SGA专门为肿瘤病人所设计。此表优点是使用简便,在门诊或病房内数分钟即可完成,由病人作答四项问题:体重变化、饮食情况、体能活动能力以及有无影响病人进食的一些不良症状,如疼痛、便秘、腹泻、恶心、呕吐、焦急和紧张等。由医师判定两项,包括有无高分解和高代谢状态,体检有无肌肉和脂肪大量消耗状态。量表同时可以对每一项进行计分,这样就可以动态量化进行统计和评估。PG-SGA是一个比较适合肿瘤病人进行营养风险筛查的量表,值得在临床上推广和应用。

  在评估病人营养状况时,临床医师的经验非常重要。通过询问病史、体重变化情况、体力状态、活动能力、进食情况和不良症状等,有助于判断病人是否存在营养不良。其中体重下降是发生营养不良的一个重要症状和表现,一定要引起临床医师的重视,不能置之不理或视为理所当然。因为肌肉或脂肪的消耗均是以器官功能的下降为代价。应积极地寻找原因、针对不同的情况,积极地开展EN或PN支持。另外,需要重视的是注意询问观察病人进食量的变化,若口服进食量少于正常需要量的60%达到或预期达到5~7d以上时,就应该尽早启用EN或PN支持。因此,这就要求临床医护人员不但要关心病人有无进食,而且还要评估饮食的质与量。若病人进食的量和质达不到标准,即为临床需要进行营养干预的指证。

  3 重视加速康复外科新理念的临床应用

  近年来,加速康复外科(fast track surgery,FTS)理念的提出,优化了肿瘤手术病人围手术期营养支持的管理【3,5】,其中有关营养管理的进展,包括术前不常规进行肠道准备;术前2h可以自由饮水,术前6h可以自由进食,可以减少液体和营养素的丢失。口服糖类饮品进行代谢准备,可减少术后高血糖的发生率,缓解胰岛素抵抗和高分解代谢。术后4h,病人清醒后即可恢复口服清流质,而无需等到肠道通气或通便后才开始恢复口服饮食。使用硬膜外止痛,减少了各种导管的使用。病人早期下床活动,可促进机体的合成代谢。对术前已有营养不良的病人,应考虑术前纠正营养不良,以减少术后的相关并发症。FTS的本质是优化围手术期的处理措施,减少创伤应激代谢,降低肠黏膜通透性,减少并发症,达到病人的快速康复,缩短住院时间。

  FTS追求“无痛、无应激、无风险”的外科新理念,更加全面地强调了微创的理念,已在普通外科、妇科、骨科、泌尿外科和胸心外科等领域获得成功。我们的研究也显示,在胃肠癌病人开展FTS安全、有效,大多数病人术后4~6d即可康复出院【6-9】。在微创手术,如常规腹腔镜、单孔腹腔镜和机器人手术中应用FTS的新理念【10-13】,同样加速了手术病人的术后康复。FTS与微创外科的结合,将使微创外科的优势更加明显,病人获益更大。

参考文献

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