中华医学会肠外肠内营养学分会
【临床营养支持指南的读与用】

临床营养支持指南的读与用



  2011年全国肠外肠内营养学术会议上,南京军区南京总医院黎介寿院士报告了临床营养支持指南的读与用。

  目前的营养支持指南存在一些问题,一是指南种类和数量多;二是当前指南A级证据少,如2009年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)指南中关于成人危重症患者的营养支持共提出71条建议,其中A级仅占2.8%、C级占33.8%、E级(专家建议)占40.8%,且307篇文献中只有2篇属于A级随机对照研究,这充分说明指南A级证据少,临床应用有一定的局限性。一项群随机对照试验观察了重症监护(ICU)危重病患者应用指南的情况,结果表明,应用循证指南并未改善患者预后。这使得我们对指南有用无用、有效无效产生质疑。2008年,Jones在《美国医学会杂志》(JAMA)上发表文章指出,营养指南在危重症救治中是有作用的,但指南本身存在局限性。因此,如何读和用指南就给临床医生提出了更高的要求。

  第一,应当重新认识营养及与代谢有关的生理作用,因为这治疗的关键。我们需要掌握大量的生理及代谢知识,并将基础知识转化临床实践中。黎教授以2009年的肠内营养和肠外营养给予时间的矛盾为例,提出阅读指南应通读全文,仔细理解每个建议,绝不能断章取义,必要时需查阅原始资料。

  第二,应正确认识指南指导作用。2009年《肠外肠内营养杂志》(JPEN)发表文章指出,指南并不期望本身是必需的,应用指南不能保证对预后或生存有特殊的益处,制订治疗措施应始终首先考虑患者的个体条件,其次才考虑指南所提出的建议。同时,McClave指出,指南不是法律和规定,指南不保证有益于预后,而且指南也从不能替代临床判断。

  第三,应强调个体化治疗。最近提出的“4P医学管理模式”明确强调了个体化医学。由于患者疾病、体质、病程、代谢等存在差别,因此要求得到个体化治疗。慎重、准确和明智的应用当前所获得的研究依据,结合医生个人专业技能和临床经验,同时考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合,制定出病人最优的治疗措施,这是循证医学的一项基本原则。然而,个体化并不等于自由化,它是建立在普遍原则基础上的,因此,归根结底应正确、合理地运用指南。