中华医学会肠外肠内营养学分会
【2009年北京肠外内营养学术研讨会纪要】

2009年北京肠外内营养学术研讨会纪要


北京协和医院外科 康维明、于健春

  由北京医学会肠外内营养专业委员会主办的2009年北京肠外内营养学术研讨会于2009年10月31日在北京和平宾馆召开。本次大会在北京医学会领导下,由北京医学会肠外内营养专业委员会全体委员积极筹备,并邀请到北京医学会会长、原北京市卫生局长金大鹏教授,中华医学会组织部张辉主任,知名专家吴肇汉教授、祝学光教授、龚家镇教授、顾倬云教授、孙永华教授、张思源教授、叶蓁蓁教授、曹金铎教授等肠外内营养前辈亲临开幕式并讲话,充分肯定了北京医学会肠外内营养专业委员会和中华医学会肠外肠内营养分会近年来在继续教育、规范化普及推广、国内外交流合作及临床科研等方面所做的大量工作和成绩。

  本次会议邀请了Regina L. Bagsic教授(菲律宾)以及北京地区和国内部分大、中医院的医、药、护、营养师(外科、ICU、内科、营养科、药剂科、儿科等)等代表450人参会。大会共收录论文59篇,其中专题报告15篇,优秀论文5篇,大会交流39篇,反映了我国及北京地区肠外肠内营养领域的新进展、新成果和新经验,会议以肠内营养及危重症为研讨主题,内容概述如下。

  上海中山医院吴肇汉教授对肠外、肠内营养的发展历程和规范化使用与未来展望进行了专题报告,受到热烈欢迎,他指出:肠外营养、肠内营养是现代医疗技术的进步,取得了辉煌的成就。但应掌握适应症,提供合适热卡、营养配比合理、输注途径及配液个体化,特别提倡普及应用肠内营养。并提出终身学习的必要性,对于临床医师不断学习、更新观念、提高医疗技术水平和治疗效果、造福病人。

  北京协和医院于健春教授对肠内营养的理念和规范化运用进行了专题报告,指出:对于营养不良或评估营养不良风险较大、存在部分肠功能的肠功能障碍病人,如:消化道肿瘤、胰腺炎或假性囊肿、炎性肠病、不全肠梗阻、运动神经元病、鼻咽口腔肿瘤或脑血管病合并偏瘫、假性球麻痹,等,应尽可能应用肠内营养,应用口服或管饲的方法。对于需要长期置管的上腹部手术病人建议采用空肠或胃造口,非手术病人可采用经皮内镜下胃造口置管(PEG)或经皮内镜下胃造口-空肠置管(PEG-J)。

  1、营养状态及代谢状态评估

  临床营养支持,不仅要评价病人营养状态,还要对其代谢状态进行评估,这是进行正确营养支持及治疗的前提和基础。单纯追求热卡补充及正氮平衡,对多数病人,特别是危重病人很可能无益甚至是有害的,应避免盲目补充。

  首都医科大学宣武医院陈宏教授指出,营养过度或不足可导致患者,尤其是危重患者并发症和死亡率增加。为避免能量和蛋白供给过量或不足,静息能量消耗(REE)测定必不可少。能量消耗的预测公式多达138种,但仅靠预测公式精确评估患者RMR/REE非常困难。患者能量代谢水平受多种因素影响处于动态变化之中,应用间接能耗测定技术反复监测才能确定有效REE值,避免过度营养。

  北京大学人民医院安友仲教授认为:代谢状态评价包括病人的炎性反应状态评价和营养素利用能力评价两部分。前者主要参考SIRS的4条标准,即体温、心率、白细胞计数和呼吸频率(动脉二氧化碳分压)。对于后者,只有在休克得到纠正、氧合改善之后,才考虑增加脂肪乳和氨基酸补充且需要监测血糖、血清甘油三酯廓清、BUN及BUN/sCR比值,BUN/sCR>20提示组织氮质产物利用障碍或分解过多,应调整补充必须氨基酸。具体检测指标还包括血清乳酸水平及改良氧合指数,前者升高提示脏器组织氧合灌注损伤,后者小于200mmHg提示ATP合成多为无氧酵解,过多补充营养素将大大增加机体代谢负担。

  2、肿瘤病人的营养支持

  多数肿瘤患者存在不同程度的营养不良,它是造成肿瘤患者死亡的独立危险因素,是患者病情严重程度和预后不良的指标之一。营养支持,尤其肠内营养,已成为肿瘤治疗的重要内容。中国医学科学院肿瘤医院吴健雄教授就消化系统肿瘤病人术后肠内营养支持治疗做了专题报告,介绍了肿瘤病人营养不良表现、消化系统肿瘤病人术后主要问题以及营养治疗指征,从可行性、重要性及实施方法上早期EN进行分析,并结合肝切除术后早期肠内营养研究及经验,阐述了术后早期EN的优势及应当注意的问题。

  3、危重病人的营养支持

  北京大学第一医院段学宁教授就营养支持在急性胰腺炎治疗中的作用作了专题报告,指出在疾病的不同阶段,根据病情合理选择肠内营养制剂及EN途径,能取长补短,与肠外营养相得益彰,改善临床结局。

  北京协和医院刘晓红教授对高脂血症性重症胰腺炎的治疗作了专题报告,指出其特点为:TG升高(≥11.3mmol/L),且血TG水平与病情严重程度正相关,血液净化可使其迅速降低;发作时血脂肪酶升高为主,血淀粉酶正常或轻度升高;与胆源性胰腺炎相比,肝功能基本正常;复发率较高但严重程度并不随之增加。

  解放军总院ICU宋青教授报告指出,合理选择肠内营养通路可以提高重症病人肠内营养实施效果。她认为,如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段只有部分功能的肠道,彻底贯彻了肠内营养理念,充分实现了给予途径与配方的完美结合,在死亡线上挽救了很多危重患者。

  首都医科大学宣武医院陈宏教授研究认为,SICU机械通气患者能量消耗与疾病严重程度无相关性,而与心率和每分通气量相关。

  4、老年病人营养

  老年病人营养不良发生率高,加上生理储备能力不足、应激能力下降,术后并发症和围手术期死亡率明显高于年轻病人。卫生部北京医院韦军民教授作了关于老年人代谢变化及外科营养支持的专题报告。他指出:老年人葡萄糖代谢率和耐受性随年龄增长而下降;蛋白质分解代谢增强、合成代谢减弱,易发生负氮平衡;脂肪分解代谢及脂肪廓清能力降低;营养支持效果明显不如非老年人。对有营养不良或有营养不良风险的老年外科病人,肠内营养是首选,如有EN禁忌可行肠外营养支持,围手术期可添加特殊营养素:如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸。

  5、小儿营养

  首都医科大学附属北京儿童医院周红教授对小儿肠内营养支持作了专题报告,指出小儿消化道手术后早期EN具有可行性和安全性,可促进消化功能恢复,改善营养状态,并从小儿营养代谢的特点、EN投放途径及方法、小儿EN制剂、降低小儿EN不良反应等多个方面进行了探讨。

  6、营养要素研究

  6、1、益生菌和益生元

  益生菌是指一类能对机体胃肠道微生物群产生有益影响的微生物添加剂。益生元是不可被消化吸收的糖类,能选择性刺激结肠某些细菌生长。Regina L. Bagsic教授(菲律宾)指出,益生菌已被证明通过各种机制发挥有益作用。在腔内,它们抵抗潜在的病原菌定植,并发挥直接抗菌作用;在粘膜,它们通过提高分泌粘蛋白、三叶素和防御素等机制增加机体抵抗力。益生菌不但可以通过调节肠上皮细胞紧密连接影响上皮屏障功能;还能影响宿主先天免疫和适应性免疫反应。益生元通过促进双歧杆菌生长,抑制潜在病原体生长。短链脂肪酸除了提供结肠上皮细胞养分,还可以通过降低PH值来减少PH值敏感的病原体,刺激粘液产生,通过热休克蛋白作用提高肠道抵抗伤害的能力,进而保护胃肠道。

  6、2、谷氨酰胺双肽

  北京积水潭医院烧伤科周业平等研究发现,静脉补充谷氨酰胺双肽有助于提高烧伤患者术后血浆羟脯氨酸浓度,改善胶原代谢,可能对创面愈合有促进作用。

  北京大学第三医院姚宏伟等报告了腹腔镜结直肠手术后使用谷氨酰胺强化的肠外营养随机对照临床研究结果。认为结直肠手术后的病人,给予Gln强化的TPN能提高机体免疫功能、改善氮平衡,缩短术后住院时间。

  6、3、脂肪乳剂

  中国医学科学院肿瘤医院陈莲珍教授介绍了肠外营养液配置稳定性的影响因素及应对措施,包括脂肪乳的不稳定性、药物配伍不当会产生沉淀、维生素和微量元素的降解以及包装材料的吸附、配置混合顺序等。

  7、肠外肠内营养置管

  首都医科大学宣武医院朱妍等对锁骨下静脉穿刺误入同侧颈内静脉病例分析发现,穿刺中患者耳痛及耳周不适、导管放置助力感可作为判断导丝进入颈内静脉的早期指标。

  8、基础实验研究

  北京协和医院赵明利等报告了合生元对胃肠手术后大鼠肠屏障功能的保护作用。认为合生元可升高肠屏障损伤模型的结肠益生菌浓度,降低尿L/M比值,增加结肠粘膜厚度,降低细菌移位率;益生菌可提高结肠益生菌浓度;单独使用益生元未见其保护肠屏障的作用。

  北京市儿科研究所营养中心樊超男等研究了饲料鱼油n-3多不饱和脂肪酸(n-3PUFAs)含量变化对小鼠脑聚集DHA及去饱和酶和SREBP-1表达的影响,发现脑组织中DHA聚集随饲料中n-3PUFAs含量升高而增加;脑中∆6和∆5去饱和酶和SREBP-1的表达在高含量鱼油n-3PUFAs摄入时才受抑制,提示膳食摄入DHA需要在很高含量时才有可能满足脑的需求。

  本次会议涉及肠外肠内营养其他方面的内容还有很多,例如:糖尿病的医学营养治疗、肝切除患者围手术期营养支持的护理角色、谷氨酰胺和重组生长激素对全胃切除患者术后肠粘膜屏障功能的影响等。

  本次研讨会高效务实、内容丰富,促进了北京地区肠外肠内营养新进展、新技术的学习和交流,达到了预期目的,取得了圆满成功!感谢国内外专家、北京地区医护工作者、医药界、北京医学会及北京肠外内营养专业委员会全体委员的支持和努力!北京肠外内营养专业委员会将继续努力工作,为促进北京及全国肠外肠内营养的发展做出积极贡献。


北京医学会会长金大鹏教授致词


北京肠外内营养学术研讨会合影


北京肠外内营养学术研讨会颁奖


北京肠外内营养学术研讨会会场